Eu, _________________________________________ portador da carteira de identidade N°_________________, autorizar a Dr(a). Luisa Elena Fariñas Ramirez de Haake, (Cirurgião Cirurgia Plástica, Reconstrutiva e Maxilo-facial), e sua equipe cirúrgica médico, para ser mim (n) praticado (s) tratamento (ou) seguinte (s) (s) na minha pessoa (ou a pessoa dependente menor ___________________________________):________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ também autorizado a executar a totalidade ou qualquer procedimento juiz médico ou cirúrgico ou a sua necessidade clínica para a obtenção de melhores resultados no tratamento da equipe médica (s) (s) ou cirúrgico (s) explicado anteriormente (s) e a aplicação de qualquer recurso investigativo, laboratorial e critério necessário e indispensável terapêutica Dr(a). Luisa Elena Fariñas Ramirez de Haake, e sua equipe, para uma maior segurança e melhores resultados deste tratamento (os) (s), ou para esclarecer quaisquer intercorrências ou complicações. Esta autorização estende-se a outro pedido (s) (s) médico (s) pela Dr(a). Luisa Elena Fariñas Ramirez de Haake, e sua equipa médica, participando na realização deste tratamento (estes) (s) ou investigação (s). Para confirmar e fortalecer essa autorização, declaro que tenho recebido anteriormente a partir do Dr(a). Luisa Elena Fariñas Ramirez de Haake, todas as informações sobre (a) tratamento (s) estará sujeito a (a) e que estes eram toda a minha compressão.
também declaro ter sido orientado (a) pessoalmente sobre todos os pré cuidado e pós-operatória que devem ser seguidas, assim como complicações e intercorrências que poderia acontecer neste tratamento (estes) (s). estes incluem equimoses (manchas vermelhas), edema (inchaço), sangramento (hemorragias ), infecções locais da área cirúrgica ou geral, necrose (morte do tecido), deiscência (ferida perturbação ou cicatriz), assimetria, contratura capsular (endurecimento das mamas, se os implantes mamários), irregularidades da superfície, cicatriz hipertrófica ou quelóide cicatrizes pigmentadas, doenças neuromusculares, problemas vasculares, trombose, embolia, complicações anestésicas, reações alérgicas maior ou menor grau (choque anafilático), riscos de qualquer tratamento invasivo ou morte. Fui informado (a) e estou ciente dos riscos envolvidos na minha pessoa e conscientemente assumir.
Estou bem informado e ciente de que o resultado final do tratamento depende não só do trabalho médico e sua equipe, mas também a minha higiene pessoal e, especialmente, as reações imprevisíveis de meu corpo.
Além disso, estou ciente de que fumar (cigarros ou uso de rapé de qualquer tipo) e uso de drogas pode causar complicações locais ou gerais, especialmente na cura final. Em alguns casos, os mandados ótimo resultado de nova intervenção cirúrgica para atingir o melhor resultado. Celulite, estrias e flacidez só pode melhorar com a cirurgia, mas nem sempre na íntegra. Estou ciente de que todas as medidas de segurança disponíveis no escritório ou clínica onde será feito o meu tratamento, será tida em conta, juntamente com todos os recursos cirurgião técnicas e pessoais e equipamentos médicos, destinado a minimizar tais riscos potenciais e outros não especificado acima, bem como encontrar o melhor resultado possível para (a) tratamento (s) proposta (s).
Sendo verdade que o anterior, eu assino este documento para todos os efeitos legais, em conformidade com o artigo 34 da força de Lei Practice of Medicine. 

Representante legal (menores de edad) C.I.:Impressão digital do paciente ou representante legal.

PORLAMAR, _______________________________________